來源｜蕭山衛(wèi)計執(zhí)法

近期，蕭山區(qū)衛(wèi)生計生行政執(zhí)法大隊執(zhí)法人員在對多家醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，病歷資料書寫存在多種不規(guī)范的情況，特別是在一些醫(yī)療美容機構(gòu)中未按規(guī)定填寫病歷資料的問題較為突出：

@某醫(yī)療美容機構(gòu)，某患者的手術(shù)知情同意書上，無患者簽名和日期、手術(shù)植入材料信息填寫不完整：

@某醫(yī)療美容機構(gòu)，某患者的手術(shù)知情同意書上，無手術(shù)醫(yī)生簽名和日期。

@某口腔門診部，某患者的手術(shù)知情同意書上，告知內(nèi)容未填寫。

此外，還發(fā)現(xiàn)存在患者的手術(shù)記錄中手術(shù)時間與麻醉記錄和實際不一致，患者的病歷資料中缺少手術(shù)記錄等問題。

別小看這些細(xì)節(jié)“缺失”，要知道病歷是醫(yī)師記錄患者就醫(yī)過程的文書，包括門診病歷和住院病歷，是患者再就醫(yī)的重要參考，也是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，需要引起醫(yī)療機構(gòu)管理者和醫(yī)務(wù)人員的高度重視，必須嚴(yán)格按照規(guī)范書寫病歷。

病歷書寫基本規(guī)范

**衛(wèi)生部網(wǎng)站2010年2月4日發(fā)出通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》。

《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為制定了基本標(biāo)準(zhǔn)，保護患者權(quán)益，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和**。防止醫(yī)患雙方發(fā)生誤解、爭執(zhí)，提出了明確要求。

行政處罰依據(jù)

2018年10月，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》頒布施行，對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員病歷書寫與管理不規(guī)范需要承擔(dān)的法律責(zé)任，作出了明確規(guī)定，加大了此類違法行為的懲處力度。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第十五條**款：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，填寫并妥善保管病歷資料?！?

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第（四）項：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責(zé)令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；”。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》實施以來，執(zhí)法人員已對多家醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定填寫病歷資料的違法行為進行了行政處罰。

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